SEOJK Asuransi Kesehatan Baru: Peserta Harus Bayar 10% dari Biaya Perawatan

.CO.ID – JAKARTA

. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sudah merilis Surat Edaran (SEOJK) No. 7 Tahun 2025 terkait Pelaksanaan Produk Asuransi Kesehatan pada tanggal 19 Mei 2025. Di dalam surat edaran itu, dijelaskan bahwa produk asuransi kesehatan wajib mempunyai skema
co-payment
atau pembagian risiko.

“Fitur produk asuransi kesehatan yang terdapat dalam SEOJK wajib mencakup skema co-payment untuk pelayanan rawat jalan serta rawat inap di rumah sakit,” jelasnya saat memberikan keterangan pada acara konferensi pers RDK OJK, Senin (2/6).

Apabila kita merujuk pada pasal-pasal dalam SEOJK tentang Produk Asuransi Kesehatan, disebutkan bahwa produk tersebut wajib mengimplementasikan skema partisipasi biaya (co-payment). Ini berarti pemegang polis, tertanggung, atau peserta setidaknya harus membayar 10% dari seluruh jumlah permohonan klaim. Adapun besaran maksimal co-pay ini adalah hingga Rp 300.000 untuk layanan rawat jalan dan mencapai batas atas Rp 3 juta untuk kasus rawat inap per tiap permohonan klaim.

Disebutkan pula bahwa perusahaan asuransi, termasuk perusahaan asuransi syariah serta unit syariah di perusahaan asuransi lainnya, berpotensi mengimplementasikan ambang batas maksimal untuk biaya bersama (co-payment) yang lebih besar. Syarat ini harus ditentukan secara sepakat antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Selain itu, kesepakatan tersebut wajib dicantumkan dalam dokumen polis asuransi.

Pada saat mengimplementasikan koordinasi manfaat dalam produk asuransi kesehatan, terdapat ketentuan bahwa nilai co-payment minimal adalah 10%. Angka ini diambil dari seluruh jumlah permintaan klaim yang harus dipenuhi oleh perusahaan asuransi konvensional maupun syariah dan unit-unit syariahnya.

Ketentuan co-payment ini hanya diberlakukan pada polis asuransi kesehatan bertipe ganti rugi (indemnity), serta jenis asuransi kesehatan yang menggunakan sistem manajemen layanan kesehatan (managed care).

Berikut penjelasannya: Asuransi kesehatan berbasis sistem ganti rugi (indemnity) ini mengacu pada pembayaran untuk biaya layanan medis dimana jumlah totalnya akan disesuaikan menurut tagihan dari penyedia layanan kesehatan tersebut. Pembayaran ini dilakukan oleh perusahaan asuransi, termasuk juga perusahaan asuransi syariah maupun bagian unit syariah di perusahaan asuransi tersebut, sesuai batasan tertentu yang sudah tertera dalam kebijakan asuransi Anda.

Produk asuransi kesehatan bertipe manajemen perawatan kesehatan ini melibatkan layanan kesehatan yang diatur secara hierarki dan terorganisir menyesuaikan keperluan medis pasien. Layanan tersebut mencakup dari tempat penyediaan pelayanan kesehatan dasar atau umum sampai pada lembaga kesehatan tingkat lanjutan seperti rumah sakit spesialis serta subspesialis.

Menurut aturan dalam SEOJK, pembagian risiko atau co-payment untuk layanan kesehatan yang telah dikelola akan dimulai pada rumah sakit tingkat lanjutan. Namun, pengecualian dari ketentuan ini berlaku untuk produk asuransi mikro yang dirancang khusus untuk kalangan masyarakat dengan pendapatan rendah.

Cegah Moral Hazard

Pada bagian ini dari abstrak SEOJK tentang produk asuransi kesehatan, disebutkan bahwa maksud dan tujuannya dengan adanya aturan co-payment adalah untuk mencegah moral hazard serta membatasi penggunaan layanan kesehatan yang tidak perlu oleh para peserta. Tujuannya ialah agar pemegang polis, tertanggung, atau peserta dapat bersikap lebih hati-hati dan bijaksana saat menggunakan perlindungan asuransi kesehatan mereka.

Ketentuan co-payment yang diberlakukan ini diharapkan dapat membuat premi menjadi lebih terjangkau. Co-payment akan berlaku bagi kedua jenis produk yaitu individu dan kelompok.

Dijelaskan juga tidak diperbolehkan produk asuransi kesehatan tanpa adanya co-payment. OJK juga memperbolehkan perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah dapat membuat opsi beberapa pilihan co-payment.

Selanjutnya, Ogi menjelaskan bahwa salah satu alasan di balik penerbitan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan adalah untuk mendukung penghematan biaya kesehatan yang semakin naik akibat laju inflasi sektor kesehatan yang melebihi pertumbuhan inflasi keseluruhan.

Efesiensi yang diinginkan ini berpotensi mengurangi pengaruh inflasi medis dalam periode waktu lama. Sehingga, beban biaya kesehatan tetap bisa dipenuhi dengan cara bersama-sama baik lewat program jaminan nasional ataupun asuransi swasta, ujar Ogi.

Ogi menyatakan bahwa keberadaan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan ini bertujuan untuk memperbaiki sistem ekosistem asuransi kesehatan serta mendukung implementasi praktik manajemen risiko yang lebih efisien.

Adapun Peraturan SEOJK tentang Produk Asuransi Kesehatan akan mulai efektif per tanggal 1 Januari 2026. Selain itu, disebutkan pula bahwa perlindungan atau kepesertaan terhadap produk asuransi kesehatan yang telah berlangsung ketika Peraturan SEOJK tentang Produk Asuransi Kesehatan diumumkan, akan tetap sah hingga periode perlindungan atau kepesertaannya habis.

Disebutkan pula, untuk produk asuransi kesehatan yang bisa diperbarui secara otomatis (renewable term) serta sudah mendapat izin dari OJK atau melapor ke OJK sebelum SEOJK ini mulai berlaku, perlu disinkronisasi sesuai dengan aturan dalam SEOJK Produk Asuransi Kesehatan terbaru pada tanggal 31 Desember 2026 paling lama.